關于加強老年人居家醫療服務工作的通知

發布時間： 2020-12-29?來源: 醫政醫管局

國衛辦醫發〔2020〕24號

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各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：

為貫徹落實黨中央、國務院關于全面推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰略的重大決策部署，進一步增加老年人居家醫療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫療服務需求，現就加強老年人居家醫療服務工作通知如下：

居家醫療服務是指醫療機構醫務人員按照有關要求為特定人群，重點是老年患者提供診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等上門醫療服務。

一、開展居家醫療服務要素

（一）服務主體。

1.醫療機構。已執業登記取得《醫療機構執業許可證》，具有與所開展居家醫療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式的醫療機構，重點是二級及以下醫院、基層醫療衛生機構等。

2.醫務人員。符合條件的醫療機構按照有關規定派出注冊或執業在本機構的醫師、護士、康復治療專業技術人員及藥學專業技術人員等醫務人員上門提供居家醫療服務。上述人員應當經所在醫療機構同意方可提供居家醫療服務。其中，醫師應當具備與所提供居家醫療服務相符合的執業類別和執業范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經驗的執業醫師；護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師及以上技術職稱；康復治療專業技術人員應當至少具備3年以上臨床康復治療工作經驗和技師及以上技術職稱；藥學專業技術人員應當取得藥師及以上技術職稱。

（二）服務對象。鼓勵重點對有居家醫療服務需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的老年患者等提供相關醫療服務。各地衛生健康行政部門可結合實際和老年人群健康特點，按照突出重點人群、保障醫療安全、防控執業風險的原則，確定本地區居家醫療服務的優先和重點服務對象。

（三）服務內容。居家醫療服務主要包括適宜居家提供的診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等醫療服務（居家醫療服務參考項目見附件）。診療服務包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫療護理服務包括基礎護理、專項護理、康復護理、心理護理等。康復治療服務包括康復評定、康復治療、康復指導等。藥學服務包括用藥評估、用藥指導等。安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等。中醫服務包括中醫辨證論治、中醫技術、健康指導等。各地衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）應當結合實際，組織制定本地區居家醫療服務項目。原則上，以需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的技術和服務項目為宜。

（四）服務方式。醫療機構可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫生簽約等方式提供居家醫療服務。通過醫聯體、“互聯網+醫療健康”、遠程醫療等將醫療機構內醫療服務延伸至居家，創新居家醫療服務方式。

二、規范居家醫療服務行為

（五）開展首診和評估。原則上，醫療機構在提供居家醫療服務前應當對申請者進行首診，結合本單位醫療服務能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進行全面評估。經評估認為可以提供居家醫療服務的，可派出本機構具備相應資質和技術能力的醫務人員提供相關醫療服務。提供家庭病床、家庭醫生簽約服務的，按照有關規定開展。

（六）完善服務規范流程。各地衛生健康行政部門和開展居家醫療服務的醫療機構要按照有關要求和國家印發的有關疾病診療、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護等實踐指南和技術規范，結合實際建立完善居家醫療服務規范、技術指南和工作流程等。

（七）加強醫務人員培訓。要加強對提供居家醫療服務醫務人員的培訓，注重管理制度、服務規范流程、專業知識和技能等培訓。結合工作實際需要，定期組織開展培訓，不斷提高醫務人員居家醫療服務能力。

（八）規范醫療服務行為。醫務人員在提供居家醫療服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規、部門規章、職業道德、服務規范指南和技術操作標準，規范服務行為，切實保障醫療質量和安全。服務過程中產生的數據資料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。

三、加強居家醫療服務管理

（九）健全管理制度。各地衛生健康行政部門和開展居家醫療服務的醫療機構要按照要求制定并落實居家醫療服務的各項管理制度。如診療服務管理制度、護理管理制度、醫療質量安全管理制度、醫療風險防范制度、醫學文書書寫管理制度、醫療廢物處置制度、醫療糾紛和風險防范制度，突發應急處置預案等。

（十）明確相關責任。開展居家醫療服務的醫療機構應當與服務對象簽訂協議，并在協議中告知患者服務內容、形式、流程、雙方責任和權利以及可能出現的風險等，簽訂知情同意書。發生醫療糾紛時，按照有關法律法規處理。醫患雙方按照有關規定可通過自愿協商、人民調解、行政調解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。

（十一）積極防控風險。各地衛生健康行政部門和開展居家醫療服務的醫療機構要采取有效措施積極防控和有效應對風險。如對服務對象進行認真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫療服務時，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫療服務的醫務人員加強培訓，并對其資質、服務范圍和項目內容提出要求；對居家醫療服務項目的適宜性進行評估，嚴格項目范圍；為醫務人員提供手機APP定位追蹤系統，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預警等裝置；購買醫療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫患雙方安全。

?四、加大支持保障力度

（十二）增加居家醫療服務供給。各地衛生健康行政部門要結合實際采取有效措施加快發展居家醫療服務。根據區域內老年人迫切居家醫療服務需求，統籌區域醫療資源，合理引導醫療機構增加居家醫療服務供給。醫療機構要按照分級診療的要求，結合功能定位和實際情況，依法合規、有序規范地為群眾提供居家醫療服務,保障醫療質量和患者安全。鼓勵有條件的醫療機構通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫療服務。支持護理院、護理中心、康復醫院、康復醫療中心、安寧療護中心等將醫療服務由醫療機構內延伸至居家。充分發揮基層醫療機構在提供居家醫療服務方面的優勢，結合家庭病床、家庭醫生簽約服務等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫療服務。

（十三）提供居家醫療服務便利。衛生健康行政部門要積極協調有關部門為發展居家醫療服務創造有利條件。要依法依規及時為開展居家醫療服務的醫療機構進行服務方式的變更登記。要及時向社會公布轄區內符合條件開展居家醫療服務的醫療機構名單，便于群眾正確選擇醫療機構提供相關服務。鼓勵有條件的醫療機構，研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫囑和康復指導建議中，明確其出院后常用的居家醫療服務項目和頻次等，方便居家老年患者，切實增強群眾獲得感、幸福感。

（十四）加強信息化技術支撐。各地要充分借助云計算、大數據、物聯網、智慧醫療、移動互聯網等信息化技術，創新居家醫療服務模式，優化服務流程，實現服務行為全程追蹤，為發展居家醫療服務提供技術支撐，實現“信息多跑路、患者少跑腿”。可依托全民健康信息平臺加強區域醫療服務監管信息平臺建設，逐步將居家醫療服務信息納入統一監管，對轄區內開展居家醫療服務的人員、行為、評價等情況進行監管。

五、組織實施

（十五）加強組織領導。各級衛生健康行政部門要從全面推進健康中國建設、實施積極應對人口老齡化國家戰略，增進包括老年人在內的全體人民福祉的高度，充分認識做好老年人居家醫療服務工作的重要意義。加強組織領導，統籌協調推進，完善配套政策，結合實際制訂具體實施方案并推動落實落細。

（十六）加強質量監管。各級衛生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強居家醫療服務質量和醫務人員行為監管。將居家醫療服務納入醫療服務質量監管體系中，加大對居家醫療服務的檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監督，維護群眾健康權益。要按照法律法規有關規定公開區域內提供居家醫療服務相關醫療機構、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。

（十七）鼓勵先行先試。有條件的地區要按照本通知要求先行開展試點，積極探索創新，積累有益經驗，完善機制政策。及時發現問題，不斷總結改進。積極推廣可復制的典型經驗和模式，以點帶面，發揮示范引領作用。

（十八）加強宣傳引導。各地要重視和加強開展老年人居家醫療服務工作的宣傳，加大醫療機構醫務人員的政策和業務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要加強老年人居家醫療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型經驗，為推動老年人居家醫療服務快速發展營造良好社會氛圍。

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附件：居家醫療服務參考項目（試行）

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?國家衛生健康委辦公廳?國家中醫藥管理局辦公室

2020年12月17日

（信息公開形式：主動公開）